Devis gratuit chirurgie de l'obésité - Chirurgie esthétique Tunisie

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Informations Personnelles

Nom*

Prénom*

Date de naissance*

Jour

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Sexe*

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Adresse postale Ville État/Province/Région Code postal Pays

Téléphone*

Email*

Réservation

Date souhaitée de l'intervention*

Jour

Mois

Année

Choix de traitement*

Photos*

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Taille max. des fichiers : 512 MB.

Questionnaire médical

Quelle est votre taille (Taille en mètre) ?*

Quelle est votre poids (Poids en Kg) ?*

Date de début de l’obésité, préciser*

Facteur déclenchant de l’obésité, préciser*

Prenez-vous des médicaments ? Si oui, le(s)quel(s) ?*

Avez-vous déjà consulté un chirurgien ? Si oui, le(s)quel(s) ?*

Avez-vous déjà subi une opération ? Si oui, laquelle ?*

Etes-vous tabagique ? Si oui, combien de cigarettes par jour ?*

Consommez-vous de l'alcool ? Si oui, avec quelle fréquence?*

Etes-vous dépressif ou avez-vous déjà été en dépression ? Si oui, quel est votre traitement médical ?*

Etes vous essoufflé(e)?*

Avez vous des allergies alimentaires ou médicamenteuses?*

Cicatrisez-vous bien?*

Avez vous des enfants, désirez-vous en avoir et dans combien de temps?*

Avez-vous des antécédents de cancer du sein dans la famille ou d'autres cancers?*

Suggestions particulières

Enquête alimentaire

Au cours des repas je me ressers*

Toujours

Souvent

Exceptionnellement

Je grignote entre les repas*

Toujours

Souvent

Exceptionnellement

J’accompagne mes repas de sodas ou de boissons sucrées*

Toujours

Souvent

Exceptionnellement

Je me lève le soir pour manger*

Toujours

Souvent

Exceptionnellement

Je mange à des heures précises*

Oui

Non

Quand j’ai une fringale*

Je choisi ce que je mange

Je mange ce que je trouve sous la main

Je mange souvent*

A table

Devant la télé

N’ importe où

Je privilégie la nourriture*

Sucrée

Salée

Sur une échelle de 1 à 10*

J’aime manger sucrée

J’aime manger salée

Informations Hôtel

Choix de l'hôtel*

Formule*

Type de chambre*

Accompagnateur adulte

Accompagnateur enfants 5 à 12 ans

Accompagnateur enfants moins de 5 ans

Informations Personnelles

Coordonnées

Réservation

Questionnaire médical

Enquête alimentaire

Informations Hôtel

4, Rue de La Côte d'Ivoire, 1002 Tunis Belvédère - Tunisie

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